ANEMIAS HEMOLÍTICAS Y ANEMIA APLÁSICA

La anemia hemolítica es un tipo de anemia que ocurre cuando los glóbulos rojos se destruyen (hemólisis) más rápido de lo que la médula ósea puede producirlos.

• Pueden ser hereditarias o adquiridas 
• En términos médicos pueden ser agudas o crónicas, leves o muy graves y el sitio de la hemólisis puede ser sobre todo intravascular o extravascular. 
• Pueden ser secundarias a causas intracorpusculares o extracorpusculares

	FACTORES INTRACORPUSCULARES	FACTORES EXTRACORPUSCULARES
HEREDITARIAS	Hemoglobinopatías Enfermedades enzimáticas Defectos de membrana y citoesqueleto	Síndrome hemolítico urémico familiar (atípico)
ADQUIRIDAD	Hemoglobinuria paroxística nocturna (PNH)	Destrucción mecánica (microangiopática) Sustancias tóxicas Fármacos Infecciosos Autoinmunitarios

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Sujeta en gran medida y en primer lugar a las características de su inicio, si es brusco o gradual. 

Lo que distingue a la anemia hemolítica de otras anemias es que el paciente tiene signos y síntomas que se originan en forma directa por la hemólisis

SIGNOS COMUNES EN CASI TODOS LOS PACIENTES DE TRANSTORNOS HEMOLÍTICOS
EXAMEN GENERAL	Ictericia, palidez
OTROS DATOS FÍSICOS	Puede haber esplenomegalia y abombamiento del cráneo en los casos congénitos graves
CONCENTRACIÓN DE HEMOGLOBINA	De normal a gravemente reducida
MCV, MCH	Por lo general aumentados
RETICULOCITOS	Por lo general aumentados
BILIRRUBINA	Casi siempre aumentada (sobre todo la no conjugada)
LDH	Aumentada (hasta 10 veces lo normal con hemólisis intravascular)
HAPTOGLOBINA	Reducida o ausente (cuando la hemólisis es en parte intravascular)

FISIOPATOLOGÍA

Formación y maduración del eritrocito

El eritrocito maduro es el resultado de un proceso diferenciación celular.

Durante este proceso:

·         Acumula una gran cantidad de hemoglobina en el citoplasma (340g/l).

·         Pierde organelos celulares (núcleo, mitocondrias, ribosomas).

·         Esto limita su metabolismo y su capacidad de reparar daños.

·         Vive unos 120 días, y después es eliminado de forma controlada.

Vulnerabilidad del eritrocito maduro

Al carecer de organelos:

·         No puede sintetizar proteínas ni generar ATP por fosforilación oxidativa.

·         Su única fuente de energía es la glucólisis anaerobia.

·         Con el tiempo, enzimas y proteínas se deterioran.

Eliminación del eritrocito envejecido

Eritrocitos dañados se recubren con:

·         IgG contra banda 3

·         Fragmentos del complemento (C3)

· Esto causa opsonización y eliminación por fagocitosis en el sistema reticuloendotelial (principalmente el bazo).

Hemólisis y consecuencias

·         La hemólisis es la destrucción prematura del eritrocito.

·         Si es excesiva, se produce anemia hemolítica.

·         La médula ósea intenta compensar aumentando la eritropoyesis (estimulado por eritropoyetina del riñón).

·         Si no logra compensar → aparece anemia.

Manifestaciones fisiopatológicas comunes de todas las anemias hemolíticas

·         Aumento del recambio eritrocítico.

·         Daño progresivo del eritrocito envejecido.

·         Esplenomegalia frecuente, debido a destrucción extravascular en el bazo.

·         Puede haber hiperesplenismo (con neutropenia y trombocitopenia).

Alteraciones metabólicas por hemólisis

En hemólisis intravascular crónica:

·         Hay pérdida de hierro por hemoglobinuria, puede requerirse suplementación.

En hemólisis extravascular crónica:

·     Se acumula hierro → riesgo de sobrecarga férrica y hemocromatosis secundaria (daño hepático y cardíaco).

·       Esto empeora si hay transfusiones frecuentes o absorción aumentada por disminución de hepcidina.

Hemólisis compensada frente a anemia hemolítica

Si la médula ósea compensa adecuadamente la destrucción de eritrocitos → no hay anemia (hemólisis compensada).

Esta puede descompensarse por:

·         Embarazo

·         Deficiencia de folato

·         Insuficiencia renal

·         Infecciones agudas (ej. parvovirus B19) → puede causar una crisis aplásica.

ANEMIA HEMOLÍTICA HEREDITARIAS 

El eritrocito posee tres componentes esenciales: 

·         Hemoglobina

·         Complejo de membrana-citoesqueleto

·         La maquinaria metabólica necesaria

ANEMIAS HEMOLITICAS CAUSADAS POR ANOMALÍAS DE COMPLEJO MEMBRANA

ESFENOCITOSIS HEREDITARIA (HS)
DEFINICIÓN	Anemia hemolítica hereditaria causada por defectos en proteínas del citoesqueleto/membrana del eritrocito.
FRECUENCIA	1 caso por cada 5,000 habitantes.
DESCUBRIMIENTO	Minkowski y Chauffard (finales del siglo XIX).
DIAGNOSTICO CLÁSICO	Fragilidad osmótica aumentada.
GENÉTICA	Genéticamente heterogénea: - Herencia más común: autosómica dominante (heterocigotos). - Casos graves: autosómica recesiva (homocigotos).
MUTACIONES INVOLUCRADAS	Varios genes pueden estar afectados
INICIO CLÍNICO	Varía: desde lactancia (formas graves) hasta adultez (formas leves)
SINTOMATOLOGÍA	- Ictericia - Esplenomegalia - Cálculos biliares (frecuente en jóvenes).
MORFOLOGÍA ERITROCITARIA	Esferocitos en sangre periférica.
HEMOGRAMA TÍPICO	- Anemia normocítica - ↑ MCHC (>34), muy sugerente de HS.
ROL DEL BAZO	Principal sitio de destrucción eritrocitaria - Vuelve más esféricos a los eritrocitos, acelerando su destrucción.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL	Antecedente familiar positivo - En ausencia de antecedentes: mutación de novo o forma recesiva.
PRUEBAS DIAGNOSTICAS ESPECIALES	fragilidad osmótica - Prueba de lisis con glicerol ácido - Fijación con EMA (eosina-5’-maleimida) - Electroforesis de proteínas de membrana
TRATAMIENTO	Esplenectomía: - Leve: no se recomienda - Moderado: se difiere hasta la pubertad - Grave: se recomienda entre 4-6 años

ELIPTOCITOSIS HEREDITARIA (HE)
DEFINICIÓN	Anemia hemolítica hereditaria caracterizada por eritrocitos con forma elíptica (eliptocitos u ovalocitos).
GENÉTICA	Alta heterogeneidad genética y clínica
MUTACIONES INVOLUCRADAS	Deleción de 9 aminoácidos en el gen SLC4A1 (banda 3), asociada a la ovalocitosis del Sudeste Asiático (SAO).
SAO (Southeast Asia Ovalocytosis)	Prevalencia hasta 7% en algunas poblaciones. - Protección selectiva frente al paludismo. - Asintomática en heterocigotos. - Posiblemente letal en homocigotos.
SINTOMATOLOGÍA	Similares a los de la esferocitosis hereditaria: ictericia, esplenomegalia, anemia (variable).
MORFOLOGÍA ERITROCITARIA	Eliptocitos predominantes; en casos graves pueden observarse poiquilocitos bizarros.
DIAGNOSTICO	Clínico y morfológico. Puede requerir pruebas adicionales en casos no claros.
TRATAMIENTO	Similar al de HS. - Esplenectomía útil en casos graves. - No siempre se requiere. - Evaluar caso por caso.

ELIPTOCITOSIS HEREDITARIA (HE)
DEFINICIÓN	Trastornos hereditarios de eritrocitos con alteraciones en el transporte de Na⁺ y K⁺.
HERENCIA	Autosómica dominante.
HALLAZGO COMUN	Aumento del Na⁺ intracelular y disminución del K⁺
DETECCIÓN INCIDENTAL	Puede descubrirse por pseudohiperpotasemia (↑ K⁺ sérico sin hipopotasemia real).
TIPOS	ESTOMATOCITOSIS -Eritrocitos sobrehidratados (↓ MCHC). -Palidez central lineal en frotis (estomatocitos). -Asociada a mutaciones en SLC4A1, RHAG y SLC2A1. -Incluye forma especial: criohidrocitosis (eritrocitos se hinchan/explotan al enfriarse).
	XEROCITOSIS - Eritrocitos deshidratados (↑ MCHC). - Células más rígidas: xerocitos. - Mutaciones en PIEZ01.
MORFOLOGÍA EN FROTIS	- Estomatocitos: palidez central lineal. - Xerocitos: células más rígidas y deshidratadas.
TRATAMIENTO	Esplenectomía contraindicada, puede dar complicaciones tromboembólicas graves.

ANOMALÍAS ENZIMÁTICAS 

Las anomalías enzimáticas son un tipo de anemia hemolítica hereditaria en la que el problema no radica en la estructura de la membrana o del citoesqueleto del eritrocito, sino en defectos funcionales de enzimas intracelulares. 

La hemólisis, en estos casos, ocurre como consecuencia de alteraciones en el metabolismo del eritrocito. 

Este metabolismo cumple dos funciones fundamentales: 

·         Suministrar energía en forma de ATP

·    Proteger a la hemoglobina y a otras proteínas del daño oxidativo mediante la generación de potencial reductor, principalmente en forma de NADPH. 

Por tanto, cuando una enzima es defectuosa, las consecuencias clínicas dependen del papel específico que desempeñe esa enzima en estos procesos. Una deficiencia enzimática puede afectar la producción de energía o la capacidad del eritrocito para resistir el estrés oxidativo, provocando su destrucción prematura y, en consecuencia, anemia hemolítica.

SÍNDROME HEMOLÍTICO URÉMICO ATÍPICO (aHUS)
DEFINICIÓN	Trastorno hereditario caracterizado por anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia leve e insuficiencia renal aguda.
TIPO DE HEMÓLISIS	Extrínseca (no es por defecto del eritrocito, sino por daño endotelial secundario a activación del complemento).
EDAD DE APARICIÓN	Frecuente en niños, pero puede presentarse en adultos.
DIFERENCIA CON HUS TÍPICO	El HUS típico es causado por toxina Shiga (E. coli); el aHUS tiene origen genético y no infeccioso.
ETIOLOGÍA GENÉTICA	Mutaciones en genes reguladores del complemento: - CFH, MCP/CD46, CFI, C3, CFB, trombomodulina.
DESENCADENANTES	Infecciones u otros estímulos que activan la vía alterna del complemento.
MECANISMO FISIOPATOLÓGICO	Activación descontrolada del complemento → daño endotelial renal → microangiopatía trombótica y hemólisis.
MORFOLOGÍA ERITROCITARIA	Eritrocitos fragmentados (esquistocitos) en frotis.
LETALIDAD	- Hasta 15% en fase aguda. - Hasta 50% si progresa a enfermedad renal terminal (ESRD).
CURSO CLÍNICO	Puede haber remisión espontánea, pero las recaídas son frecuentes debido a la base genética.
TRATAMIENTO	Recambio plasmático, para aportar proteínas reguladoras del complemento. Eculizumab (anticuerpo monoclonal anti-C5): – Controla hemólisis y mejora función renal. – Evita necesidad de recambio plasmático.

ANEMIA HEMOLÍTICA ADQUIRIDA 

ANEMIA APLÁSICA 

·         Pancitopenia con médula ósea hipocelular.

·  Disminución de todas las líneas celulares hematopoyéticas 

CLASIFICACIÓN

Adquirida:

·         Más común.

· Descenso súbito de recuentos celulares sanguíneos

·    Suele aparecer en adultos jóvenes previamente sanos.

·     Puede ser secundaria a hepatitis seronegativa o fármacos.

Constitucional/heredadas:

·         Aparece en la niñez.

·         Asociada a anomalías físicas

Ejemplos:

·         Anemia de Fanconi

·         Disqueratosis congénita

·         Telomeropatías

·         Mutaciones en GATA2, RUNX1, MPL

EPIDEMIOLOGÍA

Afecta por igual a hombres y mujeres

Distribución por edad: Bifásica:

·         Adolescencia y principios de la tercera década

·         Ancianos

ETIOLOGÍA

 

MANIFESTACIONES CLÍNICAS 

Por Pancitopenia (disminución de todas las líneas celulares)

Signos físicos frecuentes

• Palidez marcada
• Petequias y equimosis
• Hemorragias visibles en mucosas
• Hemorragias oculares (retinianas)

↓ eritrocitos

• Fatiga
• Palidez de piel y mucosas
• Disnea (dificultad para respirar)
• Laxitud, debilidad general
• Palpitaciones (sensación de “golpeteo” en oídos)

Trombocitopenia (↓ plaquetas)

• Petequias
• Equimosis (moretones espontáneos)
• Sangrado fácil y prolongado:
• Gingivorragias (encías)
• Epistaxis (nariz)
• Menorragia (menstruación abundante)
• Sangre en heces o por el cuello uterino
• Hemorragias retinianas
• Riesgo de hemorragia intracraneal (grave)

Leucopenia (↓ leucocitos, especialmente neutrófilos)

• Infecciones recurrentes
• Fiebre (menos frecuente al inicio)
• Infrecuente como síntoma inicial (a diferencia de agranulocitosis)

PRONÓSTICO

La evolución natural de la anemia aplásica grave es el deterioro rápido y la muerte. Por lo regular, la administración de transfusiones eritrocíticas primero y de plaquetas más tarde, junto con antibióticos efectivos, proporcionaba cierto beneficio, pero pocos pacientes tienen recuperación espontánea.

Bibliografía 

Jameson, J. L., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S. L., Longo, D. L., & Loscalzo, J. (Eds.). (2022). Harrison. Principios de medicina interna (21ª ed., Vols. 1–2). McGraw-Hill Education.