Anemia megaloblastica y perniciosa

Anemia megaloblástica

La anemia megaloblástica (AM) abarca un grupo heterogéneo de anemias caracterizadas por la presencia de grandes precursores de glóbulos rojos, llamados megaloblastos, en la médula ósea. Esta afección se debe a una alteración de la síntesis de ADN, que inhibe la división nuclear. La maduración citoplasmática, dependiente principalmente de la síntesis de ARN y proteínas, está menos alterada. Esto conduce a una maduración asincrónica entre el núcleo y el citoplasma de los eritroblastos, lo que explica el gran tamaño de los megaloblastos.

Fisiopatología

 También es un tipo de anemia por deficiencia de vitaminas. Esta afección se produce cuando no se obtiene suficiente vitamina B12 o vitamina B9 (folato). El cuerpo necesita cierta cantidad de glóbulos rojos sanos para transportar oxígeno desde los pulmones hasta los tejidos y viceversa. Como todas las células sanguíneas, los glóbulos rojos se originan como células madre en la médula ósea. Las vitaminas B12 y B9 contribuyen a su formación. Sin suficiente vitamina B12 o B9, el cuerpo produce células anormales llamadas megaloblastos.

Epidemiología

La prevalencia de la anemia megaloblástica varía considerablemente según la región del mundo, el nivel socioeconómico y el acceso a una alimentación balanceada. En países desarrollados, es menos frecuente debido a la fortificación de alimentos y a mejores hábitos alimenticios. Sin embargo, en países en desarrollo, sigue siendo un problema de salud pública importante, especialmente en poblaciones vulnerables.

👥 ¿A quiénes afecta más?

• Adultos mayores: El envejecimiento puede afectar la absorción de vitamina B12 debido a la atrofia gástrica o la presencia de anemia perniciosa.

• Mujeres embarazadas: Durante el embarazo, las necesidades de ácido fólico aumentan, lo que incrementa el riesgo de deficiencia si no se recibe suplementación adecuada.

• Niños y adolescentes: La deficiencia de ácido fólico puede presentarse en situaciones de malnutrición.

• Personas con dietas restrictivas: Aquellos que siguen dietas vegetarianas estrictas sin una adecuada suplementación de B12 corren mayor riesgo.

• Personas con enfermedades digestivas: Enfermedades como la celiaquía o el síndrome del intestino corto afectan la absorción de estos nutrientes.

Síntomas y signos

La anemia megaloblástica evoluciona de manera puede no causar síntomas hasta que la anemia es grave. 

Las manifestaciones gastrointestinales son comunes, están relacionadas especialmente con el déficit de vitamina B12 y ácido fólico.

• Glositis atrófica: lengua roja, lisa, dolorosa, con sensación de ardor (lengua en "laca").
• Estomatitis: inflamación de la mucosa bucal.
• Pérdida de apetito 
• Diarrea o malabsorción 
• Náuseas.

Las manifestaciones neurológicas, son exclusivas del déficit de vitamina B12, debido a la desmielinización del sistema nervioso central y periférico:

• Parestesias: hormigueo o adormecimiento, especialmente en manos y pies.

• Debilidad muscular.

• Reflejos alterados: hipo o hiperreflexia.
• Trastornos cognitivos: pérdida de memoria, irritabilidad, confusión mental.

• Depresión o cambios de humor.

Diagnóstico:

• Hemograma: Evaluación, recuento y funcionamiento de los glóbulos rojos.

• Frotis de sangre periférica: Examinar células sanguíneas tales como macrocitos, ovalocitos, hipersegmentación de neutrófilos

• Niveles séricos de vitamina B12 y ácido fólico

• Pruebas de función medular: médula ósea hipercelular con megaloblastos

Tratamiento: 

Se requiere suplementación vitaminica adecuada de manera oral o inyectada seguún la deficiencia: 

Deficiencia de vitamina B12:

Inyecciones de vitamina B12: La administración intramuscular de cianocobalamina.

Suplementos orales de vitamina B12: En algunos casos, los suplementos orales pueden ser efectivos, especialmente si la deficiencia es leve o causada por la dieta. 

Dieta: Se recomienda incluir alimentos ricos en vitamina B12 como carne, pescado, huevos y productos lácteos, o alimentos fortificados. 

Deficiencia de folato:

• Suplementos de ácido fólico: Se recomienda ácido fólico oral, típicamente entre 1 y 5 mg al día. 

• Dieta: Se debe aumentar el consumo de alimentos ricos en folato como verduras de hojas verdes, frutas, legumbres y cereales enriquecidos. 

 Anemia Perniciosa

La  anemia   perniciosa   es   un   trastorno   hematológico   caracterizado   por   anemia   con   volumen   corpuscular  medio  alto,  secundario  a  la  incapacidad  del  cuerpo  de  absorber  vitamina  B  12  por  la  deficiencia  de  factor intrínseco, causado por la destrucción de las células parietales  de  la  mucosa  gástrica  o  por  anticuerpos  que  bloquean el factor intrínseco. Las manifestaciones clínicas son  amplias  pero  se  limitan  al  compromiso  de:

•  Medula  ósea, 
• Sistema nervioso y
• Síntomas gastrointestinales.

Epidemiología

Ocurre  hasta  en  3%  de  la  población  mundial,  pero  la  debida  a  deficiencia  de  vitamina  B12  se  ha  determinado  en  promedio  en 20%  de  los  pacientes,  encontrándose  en  algunas  regiones  hasta  60%,  con  un  aumento  de  su  frecuencia  en  mayores  de  60  años.  Es  más común  en  mujeres  con  una  relación  2:13  y  se  observa  una asociación  de  la  anemia  perniciosa  con  otras  patologías  autoinmunes  como  la  tiroiditis  autoinmune  y  la  diabetes  mellitus tipo 1.

Fisiopatología

Su base es la disminución  del  factor  intrínseco  que  permite  a  nivel  del  ileon  terminal  la  absorción  de  la  vitamina  B12, al  facilitar   la   interiorización   en  las  células  íleales  y  unirse  con  receptores  de  factor  intrínseco. Existen 2 mecanismos por los que la absorción de la vitamina B12 se ve afectada:

• Destrucción  de  las  células  parietales  productoras  del  factor.
• Anticuerpos  contra  el  factor  intrínseco  bloqueando  la  unión  de  este  con  su  receptor.

La consecuencia de esto es la disminución de  los  niveles  séricos  de  cianocobalamina,  alterándose  la síntesis de DNA y RNA ya que es un cofactor en la síntesis de los ácidos nucleicos. Las células durante el ciclo celular no son capaces de pasar de la fase S a la fase M, perpetuando la  síntesis  de  proteínas  del  citoplasma  causando  así  la  macrocitosis, lo cual se traduce en una disociación núcleo-citoplasmática y una alteración de la cantidad celular de los órganos comprometidos. El mayor efecto de esto se ven en los  sistemas  que  tienen  alta  tasa  mitótica  como  la  piel,  la  medula ósea y el tracto gastrointestinal.

En  relación  con  la  destrucción  de  las  células  parietales  gástricas se ha dilucidado que es secundaria al componente autoinmune, generando atrofia de la mucosa gástrica. Se ha evidenciado que la infección crónica por Helicobacter pylori y  su  relación  con  atrofia  gástrica  también  tiene  un  papel  importante  en  la  patogenia  de  la  anemia  perniciosa.

Por otra parte la pérdida de mucosa gástrica por patologías gastrointestinales  que  han  requerido  manejo  quirúrgico  como  una  gastrectomía  total  o  la  resección  del  íleon,  son  causantes de esta patología y son pacientes que requieren la suplencia de la vitamina de por vida. 

Por ultimo, patologías que causan malabsorción como la insuficiencia pancreática crónica o el sobrecrecimiento   bacteriano   pueden   ser   desencadenantes.

Manifestaciones clinicas.

Están en relación con los órganos que tienen células con alta tasa de mitosis. La alteración en la síntesis de DNA y de RNA y la disminución del número celular se va a caracterizar por compromiso de las 3 líneas celulares (anemia - leucopenia - trombocitopenia) causando síntomas de cada déficit celular como es astenia,  adinamia, palidez mucocutánea, palpitaciones, dolor torácico en pacientes con anormalidades coronarias y petequias. Es característico en algunos casos  el  tinte ictérico debido a una hiperbilirrubinemia a expensas de la indirecta por hematopoyesis ineficaz, que se traduce en una hemólisis intramedular. En los eritrocitos es característica la macrocitosis y en los neutrófilos la hipersegmentación en el frotis de sangre periférica por la disociación  núcleo-citoplasmática. 

Otro de los órganos comprometidos es el sistema nervioso tanto central dado por deterioro cognoscitivo, comportamental y en ocasiones episodios psicóticos, como periférico por el compromiso de los cordones laterales de la médula espinal y del cerebelo, ocasionando ataxia y alteraciones de la sensibilidad superficial.

Diagnóstico

Para diagnosticar se debe documentar el nivel sérico bajo de cianocobalamina asociado con anormalidades de la mucosa gástrica determinada por atrofia, la cual debe confirmarse con biopsia.

Serológicamente también es posible determinar la atrofia por medio de la medición de niveles de pepsinógeno y gastrina.

Dentro del arsenal diagnóstico contamos también con la identificación de los anticuerpos contra el factor intrínseco y contra células parietales por medio de ELISA, cuya sensibilidad para los primeros es 81% y especificidad 90%, y para los segundos sensibilidad 37% y especificidad 100%.

Es importante detectar la infección por H. pilory ya que hay 2 vías para explicar la malabsorción de vitamina B12, la primera es la atrofia gástrica con destrucción de las células parietales secundaria a inflamación crónica de la mucosa y la segunda es la presencia del microorganismo que interfiere con la absorción de cianocobalamina de manera directa.

Tratamiento

Está dirigido a recuperar los niveles de vitamina B12 y mantener normales los de hierro sérico de ácido fólico. La mejor forma de lograrlo es con la aplicación diaria de 1 mg de vitamina B12 intramuscular por 7 días, seguida de 1 dosis cada semana por 1 mes para llenar los depósitos y después 1 dosis mensual de por vida para mantener los niveles.

Se prefiere el tratamiento parenteral sobre el enteral debido a la misma fisiopatología de la enfermedad.

La evolución se controlará mediante monitorización con cuadros hemáticos, valores de ácido fólico, ferritina y hierro cada 3 a 6 meses. Es importante recordar que la incidencia de cáncer gástrico en pacientes con anemia perniciosa es del 0.1% al 0.5% al año, motivo por el cual hay que establecer vigilancia endoscópica cada 5 años si existe hiperplasia de la mucosa gástrica y cada 2 a 4 años si el paciente ya tiene atrofia.